【临床案例】中年女性反复咳嗽咳痰8年无法治愈到底是何原因？
引言
中年女性接触动物皮革和狗后，患支气管扩张伴感染，反复咳嗽咳痰8年无法治愈，于2018年7月26日收住温州市中心医院呼吸与危重症医学科，后经灌洗液培养以及mNGS检测，均检出同一种病原体，最终明确感染病原。
01
既往病史
女，60岁，已婚。既往15年前开始接触牛皮，曾患“肺结核”，抗痨治疗半年。
8年前开始养一只土狗。因“反复咳嗽咳痰8年，再发伴胸闷1周”于2018年7月26日收住温州市中心医院。
02
2012年
8年前在家出现咳嗽咳痰，自觉卧位或者闻及刺激性气体时易咳嗽。
2012年曾查胸部CT提示右肺及左肺上叶舌段见斑片状、团片状高密度影，右肺中叶为著，右肺中叶内见支气管扩张影，患者未予重视。
2012.07.03胸部CT示两肺透亮度不均匀增高，右肺及左肺上叶舌段见斑片状、团片状高密度影，右肺中叶为著，右肺中叶内见支气管扩张影，边界尚清。
03
2016年3月
近2年来曾多次在我院门诊就诊，查（2016/3/2) 胸部CT：右肺、左上肺舌段感染，伴右肺中叶支扩，两肺气肿，两侧胸膜局部增厚钙化。门诊予抗感染治疗后症状缓解。
04
2017年10月
门诊复查胸部CT提示肺部病灶增多，血象正常，CRP46，6mg/l。门诊予抗感染治疗。
05
2018年1月
复查胸部CT提示肺部病灶，对照2017-10-16老片有所吸收。
血象正常。
CRP 9.9mg/l。
查支气管镜检查：支气管镜所见提示右中叶感染性病变。
BALF涂片内：见纤毛柱状上皮细胞、以中性粒细胞为主的炎症细胞，未见肿瘤细胞。
BALF培养：洋葱伯克霍尔德菌。
结核及利福平耐药基因(Xpert法)：结核分枝杆菌复合群：未检到。
灌洗液分枝杆菌培养+药敏：分枝杆菌培养阴性(-) 。
06
2018年6月
门诊随访复查胸部CT：右肺、左上肺舌段感染、实变，伴右肺中叶支扩 两肺不均匀性肺气肿 两侧胸膜、膈面胸膜增厚伴钙化。
07
2018年7月
入院1周前患者再次出现咳嗽咳痰，痰为少量黄白粘痰，能咳出，偶有胸闷，咽部不适入院，入院查体肺部未及干湿性啰音。
(2018-7-17)血常规+CRP：
白细胞计数：6.4×10^9/L ；
中性粒细胞百分数：51.1% ；
血红蛋白：112g/L ↓；
血小板计数：241×10^9/L ；
C反应蛋白：9.6mg/L ↑。
(2018-7-17)
IgE：免疫球蛋白E：291.4IU/ml ↑。
血G试验＜37，5ng/l。
血GM试验1，2ug/l。
肝肾功能、肿瘤指标均未见异常。
3次痰找抗酸杆菌阴性。
痰培养阴性。
08
PMseq 结果
行支气管镜灌洗采集灌洗液标本，基于华大基因公司BGISEQ-50测序平台为基础的技术进行呼吸道灌洗液标本微生物核酸提取物的二代测序分析，通过与数据库中已有微生物的核酸序列进行比对，发现存在以巴斯德菌属为主的序列，其中多杀巴斯德菌占主要部分，检出序列数为2510。
09
支气管镜检查
支气管：左右总支气管通畅，粘膜光整，右中叶管口见较多黄白色分泌物，予以吸出，各叶段支气管粘膜未见充血、水肿、糜烂及溃疡。各叶段管口通畅，未见新生物及狭窄。
“BALF”涂片内：见纤毛柱状上皮细胞、以中性粒细胞为主的炎症细胞，未见肿瘤细胞。
灌洗液GM试验阴性。
灌洗液找抗酸杆菌阴性。
灌洗液GM试验：0.39ug/l。
BALF培养（2018-7-21）：多杀巴斯德菌 10^5 cfu/ml。
10
后续治疗
此次病例灌洗液培养及灌洗液NGS均可见多杀巴斯德菌生长。多杀巴斯德菌肺炎的治疗可选用青霉素、 氨苄西林、舒巴坦、阿莫西林、克拉维酸及三代头孢菌素静脉 应用，青霉素过敏者可选用新氟喹诺酮类。
后予出院口服三代头孢，门诊随访。
多杀巴斯德菌
多杀巴斯德菌是一种小的革兰阴性球杆菌，是家禽和猫、狗等哺乳动物口腔和上呼吸道中的共生菌，在土壤中存活可超过 21天，并可作为上呼吸道菌群的一部分，处于休眠状态，一旦局部损伤可发生感染，或者机体免疫系统受损时发生继发感染。人多杀巴斯德菌感染常见于动物咬伤后的伤口局部感染，多在受伤24h内出现红肿、发热、疼痛、化脓，局部可并发脓肿和腱鞘炎。其次是呼吸道感染，较罕见。这类患者多有慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾 病、支气管扩张等），细菌进入下呼吸道的方式包括吸入被污染的气溶胶或人的口腔与猫、狗口腔分泌物接触。严重下呼吸道感染包括气管支气管炎、肺炎、肺脓肿和脓胸，其临床特点与其他细菌所致的呼吸道感染无明显区别。多杀巴斯德菌肺炎患者55%以上合并菌血症，病死率可达31%以上。
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温州市中心医院呼吸与危重症医学科
温州市中心医院呼吸与危重症医学科前身成立于1981年。现有在编医师15人，其中正高级职称1人，副高级职称3人，主治医师9人，硕士研究生7人。目前科室有普通病床47张，呼吸监护室病床10张，并设肺功能室、呼吸内镜室、睡眠呼吸监测室。拥有德国德尔格公司Evita4呼吸机、美国飞利浦及澳大利亚瑞思迈无创呼吸机、德国耶格公司肺功能仪、美国伟康公司Alice5多导睡眠记录仪、Olympus电子支气管镜系统、Olympus电子胸腔镜系统、Olympus 超声支气管镜系统，以及用于支气管腔内介入的冷冻仪、氩气刀、支架植入系统等先进的仪器和设备。目前常规开展肺部感染病原学检测；肺癌的基因诊断和综合治疗；睡眠呼吸障碍的综合治疗；呼吸衰竭的家庭呼吸机治疗；电子胸腔镜检查；经皮肺活检术；经支气管镜介入诊治技术，如气管支架置入术、中心气道新生物冷冻或氩气刀消融术、经支气管镜细针结节穿刺术、超声内镜引导淋巴结及肺结节活检术等。
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